KDIGO：糖尿病慢性肾病网友的管理指南……
糖尿病的发病率逐年增加，大约40%的糖尿病患者将会发展为慢性肾脏病（CKD）。糖尿病在发达国家已经成为终末期肾脏病（ESKD）的主要原因。但是目前关于糖尿病CKD患者的管理仍存在很多问题，并且无专业指南。2015年2月KDIGO组织来自全球的专家制定了糖尿病CKD患者的管理指南。本文将主要内容与大家分享。
生活方式
盐的摄入、肥胖、久坐等与糖尿病肾脏疾病（DKD）的发生率及死亡率相关。限制盐的摄入可以降低血压及尿蛋白，同时可以增加肾素血管紧张素系统抑制剂（RASi）的疗效。目前，DKD患者最佳的每日盐摄入量仍存在争议。同时，减肥、锻炼、补充单或多不饱和脂肪酸有益于控制血糖、血压及尿蛋白。
血糖控制
强化血糖控制对于肾脏疾病的预后仍存在争议。
降糖药物
肾功能稳定者可使用低剂量二甲双胍（≤1g/天）；eGFR<30mL/min/1.73m2者也可使用，但安全性尚具争议。GLP-1受体激动剂、DDP-4抑制剂和SGLT2抑制剂都有独立于降糖作用的肾脏保护作用。
血糖监测
目前糖尿病患者长期血糖监测指标HbA1c在CKD患者的应用上存在争议。糖化白蛋白、糖胺或者1，5-脱水葡萄糖醇可能成为替代指标。
低血糖
低血糖与CKD患者死亡率增加相关。
双重RAS阻断
双重RAS阻断治疗明显增加高血钾和急性肾损害等不良反应的发生率。
心血管结局
DKD患者心血管疾病（CVD）风险明显增加。血压和血脂异常是CVD的主要传统危险因素。KDIGO最新血压和血脂管理指南：糖尿病和蛋白尿患者（尿白蛋白/肌酸酐比3mg/mmol或30mg/g）者给予单剂量RAS阻滞剂控制血压至<130/80mmHg联合中剂量他汀类药物治疗。
高达75%的系统性红斑狼疮（SLE）患者可有狼疮性肾炎（LN）的表现。国际肾脏病理协会所定义的膜性LN（MLN，即Ⅴ型LN）较增殖性LN（PLN，即Ⅲ型和Ⅳ型LN）少见，大约可见于10%~20%的患者。增殖性病变和膜性病变在同一个病人中可以同时存在或独自存在。
虽然单纯的MLN较PLN预后好，但其仍与显著的死亡率有关，包括：与严重低蛋白血症相关的血栓风险、转型为PLN的风险、10年后进展至终末期肾病（ESRD）的风险。
有关MLN的最佳治疗策略还不清楚，通常包括：对肾病综合征（NS）范围的蛋白尿、GFR降低或MLN/PLN并存的患者进行免疫抑制治疗。全球改善肾脏病结局组织（KDIGO）制定的有关MLN治疗的指南中证据级别都很低。
MLN的临床表现
SLE患者多为年轻女性。虽然不同年龄和性别的LN患者临床表现相似，但男性可能更容易呈重症病程。虽然蛋白尿水平可能是亚肾病范围的，但MLN患者通常表现出NS的特点。尿沉渣镜检可能会有镜下血尿和红细胞管型。因此，出现红细胞管型并不意味着就是Ⅲ型或Ⅳ型LN，但是必须考虑MLN/PLN并存的情况。
抗核抗体检测结果通常阳性，但是抗dsDNA抗体的阳性变异性很大，补体水平可能是正常的。高血压和肾功能下降可能在没有增生性病变的情况下出现。已有报道，LN与显著增加的缺血性心脏病发病率有关。
血栓形成和肺动脉栓塞可能是MLN的临床特点。即使没有血栓出现，D-D二聚体显著升高的患者接下来发生血栓事件的风险仍然增加。但是，更显著的蛋白尿和较高的抗磷脂抗体阳性率也可能是混杂因素。D-D二聚体作为危险因素分层或抗凝启动工具还有待证实。
严重的低蛋白血症（Alb<2.8g/dL）明确与血栓风险增高有关，尤其是在原发性膜性肾病中。在SLE患者中，抗磷脂抗体（尤其是狼疮抗凝物和β2-糖蛋白1IgG抗体）与较高的动脉和/或静脉血栓发生率有关。抗磷脂抗体和低蛋白血症同时存在很可能增加血栓性疾病的风险，降低启动抗凝治疗的阈值。
容量控制
胰岛素、RASi、SGLT2共转蛋白活性增加及GFR下降是导致患者水钠潴留的主要因素。然而，容量超负荷对于CVD的发生率和死亡率的影响尚不清楚。
血脂控制
降脂药物可以安全降低CKD患者CVD事件。指南推荐：中剂量他汀类药物，无需调整剂量。靶向作用于脂蛋白异常，低高密度脂蛋白胆固醇和高甘油三酯的治疗方法还需进一步研究。
抗血小板/血栓治疗
DKD患者或CKD患者使用抗血小板和抗血栓药物预防CVD方面尚未得到充分研究。鉴于使用抗血小板/抗血栓药物具有一定的风险，因此，明确何时应用该类药物，哪些患者应使用该类药物至关重要。房颤是CKD和透析患者的常见疾病，但使用华法林治疗可能会增加出血、血管钙化和钙化防御的风险。
安全性
糖尿病CKD患者，药物不良反应风险增加，因此，服用降糖药控制血糖时应注重药物安全性。
糖尿病的发病率逐年增加，大约40%的糖尿病患者将会发展为慢性肾脏病（CKD）。糖尿病在发达国家已经成为终末期肾脏病（ESKD）的主要原因。但是目前关于糖尿病CKD患者的管理仍存在很多问题，并且无专业指南。2015年2月KDIGO组织来自全球的专家制定了糖尿病CKD患者的管理指南。本文将主要内容与大家分享。
生活方式
盐的摄入、肥胖、久坐等与糖尿病肾脏疾病（DKD）的发生率及死亡率相关。限制盐的摄入可以降低血压及尿蛋白，同时可以增加肾素血管紧张素系统抑制剂（RASi）的疗效。目前，DKD患者最佳的每日盐摄入量仍存在争议。同时，减肥、锻炼、补充单或多不饱和脂肪酸有益于控制血糖、血压及尿蛋白。
血糖控制
强化血糖控制对于肾脏疾病的预后仍存在争议。
降糖药物
肾功能稳定者可使用低剂量二甲双胍（≤1g/天）；eGFR<30mL/min/1.73m2者也可使用，但安全性尚具争议。GLP-1受体激动剂、DDP-4抑制剂和SGLT2抑制剂都有独立于降糖作用的肾脏保护作用。
血糖监测
目前糖尿病患者长期血糖监测指标HbA1c在CKD患者的应用上存在争议。糖化白蛋白、糖胺或者1，5-脱水葡萄糖醇可能成为替代指标。
低血糖
低血糖与CKD患者死亡率增加相关。
双重RAS阻断
双重RAS阻断治疗明显增加高血钾和急性肾损害等不良反应的发生率。
心血管结局
DKD患者心血管疾病（CVD）风险明显增加。血压和血脂异常是CVD的主要传统危险因素。KDIGO最新血压和血脂管理指南：糖尿病和蛋白尿患者（尿白蛋白/肌酸酐比3mg/mmol或30mg/g）者给予单剂量RAS阻滞剂控制血压至<130/80mmHg联合中剂量他汀类药物治疗。
容量控制
胰岛素、RASi、SGLT2共转蛋白活性增加及GFR下降是导致患者水钠潴留的主要因素。然而，容量超负荷对于CVD的发生率和死亡率的影响尚不清楚。
血脂控制
降脂药物可以安全降低CKD患者CVD事件。指南推荐：中剂量他汀类药物，无需调整剂量。靶向作用于脂蛋白异常，低高密度脂蛋白胆固醇和高甘油三酯的治疗方法还需进一步研究。
抗血小板/血栓治疗
DKD患者或CKD患者使用抗血小板和抗血栓药物预防CVD方面尚未得到充分研究。鉴于使用抗血小板/抗血栓药物具有一定的风险，因此，明确何时应用该类药物，哪些患者应使用该类药物至关重要。房颤是CKD和透析患者的常见疾病，但使用华法林治疗可能会增加出血、血管钙化和钙化防御的风险。
安全性
糖尿病CKD患者，药物不良反应风险增加，因此，服用降糖药控制血糖时应注重药物安全性。