影响透析网友残余肾功能7大因素……
残余肾功能（RRF）是指正在进行血液透析（HD）或腹膜透析（PD）的终末期肾脏病（ESRD）患者中，其自体肾脏对水和尿毒症毒素的清除能力。RRF是一个预后相关指标，保护RRF与HD或PD患者更长的生存期、更少的合并症和更好的生存质量密切相关。
因此，保护RRF是ESRD患者治疗的首要目标之一。来自南京医科大学的刘欣等对透析患者RRF的影响因素进行了综述，发表在最近一期的Kidneydisease杂志上。
透析患者
1.肾脏原发病及合并症：
不同的原发病常常与慢性肾脏病（CKD）的进展密切相关。有研究提示糖尿病肾病患者比小管间质性肾病患者的RRF下降更快。也有研究提示肾脏囊性疾病、糖尿病肾病和肾小球肾炎患者的RRF每年下降平均速率分别为3.8、2.5和1.9mL/min。不同的合并症，如肾动脉狭窄、慢性心衰、肥胖和高尿酸血症均与RRF密切相关。
2.开始透析的时间：
以往认为早透析对RRF的保护更好，预后更好。然而，来自一项随机对照试验IDEAL研究的结果提示，与晚透析(eGFR在5~7mL/min)相比，早透析（eGFR在10~14mL/min）并不会降低死亡率。
3.透析模式：
普遍认为HD患者（0.18～0.33mL/min/month）比PD患者（0.05~0.303mL/min/month）的RRF下降更快。
对PD患者而言，IPD（间歇性腹膜透析）患者比持续不卧床腹膜透析（CAPD）患者的RRF下降更快。虽然也有研究提示两者在RRF保护上无差别。PH中性、低葡萄糖降解产物的腹透液可能有助于保护RRF，但其对远期预后仍需进一步研究。与其他常规腹透液相比，麦考糊精腹透液可能有助于保护腹透患者RRF。
对于HD患者，高通聚砜膜透析器比纤维素性透析器可能有更好的保护RRF作用。
IgA肾病（IgAN）是常见的慢性肾小球疾病，大部分患者的病情会逐渐进展至终末期肾脏病（ESRD）。IgAN发病中免疫机制和自身免疫反应的参与提示糖皮质激素可能对疾病治疗有益。但是关于糖皮质激素在IgAN中的实际临床应用争议还是颇多。
来自意大利玛格丽特皇后医院肾脏科的Coppo教授在2017年1月的JASN杂志上发表了一篇综述，旨在简要回顾近期发表的有关糖皮质激素在IgAN中应用的临床研究结果，为临床医生以及未来的临床试验提供建议。
糖皮质激素在IgA肾病中应用关键点
1.严格的支持治疗，使用RASB降低血压和蛋白尿，其它代谢性指标的达标以及生活方式的改变能使1/3蛋白尿在0.75~3.5g/d没有病情快速进展风险（指蛋白尿<3.5g/d，eGFR30mL/min/1.73m2，或者过去的6个月里eGFR降低幅度<30%）的患者获益。
2.在3年之内，糖皮质激素较单用RASB能导致更多的蛋白尿缓解。3年之后，对于非高危风险的患者不再具有肾功能保护作用。
3.在几乎所有的队列研究和RCT研究中，随访过程中蛋白尿的降低和GFR丢失降低之间的关系都是一致的。因此，可能需要期待糖皮质激素在GFR60mL/min/1.73m2平均蛋白尿<1g/d的患者中的长期获益。
4.GFR<50mL/min/1.73m2的患者也许能从糖皮质激素治疗中获益，但与烷化剂类药物或抗代谢药物无关，这些药物会增加AE的风险。因此在肾功能受损的患者中这些药物禁用。
5.在RASBs基础上加用糖皮质激素治疗可能会对持续蛋白尿3g/d的患者产生延缓CKD进展的保护作用。
6.糖皮质激素对缺乏系膜增生或小管间质损害，蛋白尿在0.75~1.5g/d之间的患者可能无法提供额外的获益。
7.近期的临床研究结果提示我们需要设计一项根据肾活检时IgAN患者临床和病理指标分层的临床试验。在设计这项将来的RCT研究时，临床医生应考虑到系膜细胞增生是一个强有力的预后预测指标，需要应用糖皮质激素治疗。
4.饮食干预：
与给透析前的CKD患者推荐的低蛋白饮食（0.6~0.75g/kg）不同，对于透析患者，通常蛋白摄入的推荐量为1.2g/kg。有研究提示极低蛋白饮食（0.28g/kg/d和0.28g/kg/d酮酸）并不延缓CKD4-5期患者的肾功能下降，反而增加死亡率。因此，对于透析患者的最佳蛋白摄入量仍需进一步研究。
5.肾素-
血管
紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂和血压控制：
已有大部分研究支持血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻断剂（ARB）对PD患者残余肾功能的保护作用。但考虑ACEI/ARB可能增加HD患者透析间期低血压发生，ACEI/ARB对HD患者残余肾功能的保护作用仍需进一步研究。
6.容量状态及利尿剂的使用：
低容量常常被认为是RRF丢失的危险因素。但也有研究提示通过体表电阻抗测量细胞外液量高也是RRF快速丢失的危险因素。为保护RRF，如何平衡低容量与高细胞外液量仍需进一步研究。另外，在透析患者中使用利尿剂平衡患者容量，对保护透析患者RRF的作用有待进一步探讨。
托伐普坦作为一种血管加压素V2受体拮抗药，通过控制心衰患者容量负荷，可能有助于保护PD患者的RRF。
7.肾毒性
药物
：
透析患者，尤其是PD患者，避免使用非甾体类抗炎药、氨基糖甙类抗生素和造影剂。对于HD患者，在使用造影剂前口服乙酰N-乙酰半胱氨酸可能有助于保护RRF。
总的来说，RRF与PD和HD患者的生存预后相关。因此，保护RRF是ESRD患者的首要目标之一。合并症、容量超负荷等危险因素影响RRF的下降。虽然既往研究提示ACEI/ARB有助于保护RRF，对于如何保护PD和HD患者的RRF的内在机制仍需进一步探讨。
残余肾功能（RRF）是指正在进行血液透析（HD）或腹膜透析（PD）的终末期肾脏病（ESRD）患者中，其自体肾脏对水和尿毒症毒素的清除能力。RRF是一个预后相关指标，保护RRF与HD或PD患者更长的生存期、更少的合并症和更好的生存质量密切相关。
因此，保护RRF是ESRD患者治疗的首要目标之一。来自南京医科大学的刘欣等对透析患者RRF的影响因素进行了综述，发表在最近一期的Kidneydisease杂志上。
透析患者
1.肾脏原发病及合并症：
不同的原发病常常与慢性肾脏病（CKD）的进展密切相关。有研究提示糖尿病肾病患者比小管间质性肾病患者的RRF下降更快。也有研究提示肾脏囊性疾病、糖尿病肾病和肾小球肾炎患者的RRF每年下降平均速率分别为3.8、2.5和1.9mL/min。不同的合并症，如肾动脉狭窄、慢性心衰、肥胖和高尿酸血症均与RRF密切相关。
2.开始透析的时间：
以往认为早透析对RRF的保护更好，预后更好。然而，来自一项随机对照试验IDEAL研究的结果提示，与晚透析(eGFR在5~7mL/min)相比，早透析（eGFR在10~14mL/min）并不会降低死亡率。
3.透析模式：
普遍认为HD患者（0.18～0.33mL/min/month）比PD患者（0.05~0.303mL/min/month）的RRF下降更快。
对PD患者而言，IPD（间歇性腹膜透析）患者比持续不卧床腹膜透析（CAPD）患者的RRF下降更快。虽然也有研究提示两者在RRF保护上无差别。PH中性、低葡萄糖降解产物的腹透液可能有助于保护RRF，但其对远期预后仍需进一步研究。与其他常规腹透液相比，麦考糊精腹透液可能有助于保护腹透患者RRF。
对于HD患者，高通聚砜膜透析器比纤维素性透析器可能有更好的保护RRF作用。
4.饮食干预：
与给透析前的CKD患者推荐的低蛋白饮食（0.6~0.75g/kg）不同，对于透析患者，通常蛋白摄入的推荐量为1.2g/kg。有研究提示极低蛋白饮食（0.28g/kg/d和0.28g/kg/d酮酸）并不延缓CKD4-5期患者的肾功能下降，反而增加死亡率。因此，对于透析患者的最佳蛋白摄入量仍需进一步研究。
5.肾素-
血管
紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂和血压控制：
已有大部分研究支持血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻断剂（ARB）对PD患者残余肾功能的保护作用。但考虑ACEI/ARB可能增加HD患者透析间期低血压发生，ACEI/ARB对HD患者残余肾功能的保护作用仍需进一步研究。
6.容量状态及利尿剂的使用：
低容量常常被认为是RRF丢失的危险因素。但也有研究提示通过体表电阻抗测量细胞外液量高也是RRF快速丢失的危险因素。为保护RRF，如何平衡低容量与高细胞外液量仍需进一步研究。另外，在透析患者中使用利尿剂平衡患者容量，对保护透析患者RRF的作用有待进一步探讨。
托伐普坦作为一种血管加压素V2受体拮抗药，通过控制心衰患者容量负荷，可能有助于保护PD患者的RRF。
7.肾毒性
药物
：
透析患者，尤其是PD患者，避免使用非甾体类抗炎药、氨基糖甙类抗生素和造影剂。对于HD患者，在使用造影剂前口服乙酰N-乙酰半胱氨酸可能有助于保护RRF。
总的来说，RRF与PD和HD患者的生存预后相关。因此，保护RRF是ESRD患者的首要目标之一。合并症、容量超负荷等危险因素影响RRF的下降。虽然既往研究提示ACEI/ARB有助于保护RRF，对于如何保护PD和HD患者的RRF的内在机制仍需进一步探讨。