掌握 5 点可预防造影剂相关急性肾损伤……
造影剂相关急性肾损伤（AKI）是一种常见的医源性并发症，不但增加医疗资源的负担，还可能伴随加重慢性肾脏病（CKD）的进展。医护人员一直在致力于如何减少患者发生此种并发症。
预防造影剂相关AKI，其实是有可能实现的，例如识别CKD高危患者、明确肾脏受损的时间、有计划的使用造影剂，预留充足的时间做好相关预防措施。
既往研究提示与高渗造影剂（血浆渗透压的4倍）相比，使用低渗造影剂（血浆渗透压的2~3倍）和静脉用等张晶体液，均能减少造影剂相关AKI的风险。
临床研究对比了新型造影剂、评估包括抗氧化剂和他汀等药物干预、探讨静脉用晶体液中加入碳酸氢盐能否降低造影剂相关AKI的风险，但是不同研究的结果并不一致。因此，需要通过Meta分析系统地评估这些研究的结果。
最近的AnnalsofInternalMedicine中报道了两篇造影剂肾病相关的系统评价，来自美国匹兹堡大学的Steven医生和Paul医生对其进行了总结和评价，结果发表在最近一期的AJKD上。
Meta分析中，预防造影剂相关性AKI的主要措施如下：
1.造影剂的类型
不同类型的低渗造影剂对造影剂相关性AKI的发生无差异。与低渗造影剂相比，碘克沙醇能减少造影剂相关性AKI，但轻微降低的发生率无临床意义。
2.N-乙酰半胱氨酸（NAC）
（1）在静脉用生理盐水的患者中，使用NAC能降低使用低渗造影剂患者的造影剂相关性AKI；
（2）在静脉用生理盐水的患者中，无论使用何种造影剂，低剂量NAC均能降低造影剂相关性AKI发生；
（3）在静脉用生理盐水的患者中，无论使用何种造影剂，高剂量NAC未能降低造影剂相关性AKI发生；
之前已有许多观察性的研究证明质子泵抑制剂（PPI）的使用与急性间质性肾炎（AIN）和急性肾损伤（AKI）的风险增加有关。但是，PPI暴露是否与慢性肾脏病（CKD）的发生、进展以及终末期肾病（ESRD）的发生有关并不清楚。
因此来自美国圣路易斯医疗保健系统退伍军人事务部（VA）临床流行病学中心的专家们，使用全国VA数据库建立了一个包含新使用PPI和新使用H2受体拮抗剂（H2RA）的人群队列，随访超过5年，以明确PPI使用对肾脏结局的影响。该文章发表于2016年10月的JASN杂志上。
研究结果
1.在校正的Cox生存模型中，与H2RA组相比，PPI组发生eGFR<60mL/min/1.73m2的风险增加。PPI组发生CKD的风险也增加。
2.与H2RA组相比，接受PPI治疗的患者血肌酐水平翻倍、eGFR下降30%和进入ESRD的风险也显著增加，危险比值HR分别是1.53、1.32和1.96。
3.观察到PPI暴露时长和肾脏结局风险之间呈一个分级关系：PPI暴露31~90天、91~180天、180~360天和361~720天的患者与PPI暴露≤30天的患者相比肾脏不良结局的风险增加。
4.为了验证上述结果，研究者们又在1：1意向性评分匹配的队列人群中进行了敏感性分析。评价了新近服用PPI的患者和新近服用H2RA的患者以及新近服用PPI的患者和服用安慰剂的患者的肾脏结局。
两组队列人群各方面因素都平衡的很好，得到的是与初步分析相一致的结果：使用PPI与不良的肾脏结局相关。
因此该研究证实PPI暴露与CKD发生、进展以及ESRD的发生风险增加有关。在临床上应用PPI类药物时应注意监测eGFR水平变化。
3.静脉用碳酸氢钠
与单纯静脉用生理盐水相比，静脉用碳酸氢钠未能降低造影剂相关AKI；
4.他汀类药物
（1）在静脉使用晶体液和NAC的患者中，使用他汀类药物能降低造影剂相关性AKI；
（2）在静脉使用晶体液，但未使用NAC的患者中，使用他汀类药物未能降低造影剂相关性AKI；
5.抗坏血酸
在静脉使用晶体液的患者中，抗坏血酸不能降低造影剂相关AKI。
作者指出，虽然系统评价和meta分析处在证据金字塔的顶端，其价值更重要的是取决于其纳入的原始文献的质量。由于有关造影剂相关AKI的相关原始研究大多都是低质量、存在方法学缺陷，因此有关预防造影剂相关AKI的措施一直没有很好的结论。
同时，一系列观察性研究指出由于考虑造影剂存在潜在的AKI风险，很多该进行冠脉造影的CKD患者并没有得到相关的检查及治疗。要知道，心血管事件是CKD患者的首要死因，因此针对性的冠脉检查和治疗对CKD患者还是非常重要的。
其实，预防CKD患者发生造影剂相关性AKI，我们还是有降低AKI发生风险的措施，如围手术期静脉使用晶体液、使用低渗造影剂或碘克沙醇、避免同时使用如非甾体类抗炎药等有肾毒性的药物等。
希望未来有关造影剂相关肾损害的预防措施研究能进行样本量充足、以肾功能持续下降、透析、死亡等有临床意义的指标为结局的临床研究。
造影剂相关急性肾损伤（AKI）是一种常见的医源性并发症，不但增加医疗资源的负担，还可能伴随加重慢性肾脏病（CKD）的进展。医护人员一直在致力于如何减少患者发生此种并发症。
预防造影剂相关AKI，其实是有可能实现的，例如识别CKD高危患者、明确肾脏受损的时间、有计划的使用造影剂，预留充足的时间做好相关预防措施。
既往研究提示与高渗造影剂（血浆渗透压的4倍）相比，使用低渗造影剂（血浆渗透压的2~3倍）和静脉用等张晶体液，均能减少造影剂相关AKI的风险。
临床研究对比了新型造影剂、评估包括抗氧化剂和他汀等药物干预、探讨静脉用晶体液中加入碳酸氢盐能否降低造影剂相关AKI的风险，但是不同研究的结果并不一致。因此，需要通过Meta分析系统地评估这些研究的结果。
最近的AnnalsofInternalMedicine中报道了两篇造影剂肾病相关的系统评价，来自美国匹兹堡大学的Steven医生和Paul医生对其进行了总结和评价，结果发表在最近一期的AJKD上。
Meta分析中，预防造影剂相关性AKI的主要措施如下：
1.造影剂的类型
不同类型的低渗造影剂对造影剂相关性AKI的发生无差异。与低渗造影剂相比，碘克沙醇能减少造影剂相关性AKI，但轻微降低的发生率无临床意义。
2.N-乙酰半胱氨酸（NAC）
（1）在静脉用生理盐水的患者中，使用NAC能降低使用低渗造影剂患者的造影剂相关性AKI；
（2）在静脉用生理盐水的患者中，无论使用何种造影剂，低剂量NAC均能降低造影剂相关性AKI发生；
（3）在静脉用生理盐水的患者中，无论使用何种造影剂，高剂量NAC未能降低造影剂相关性AKI发生；
3.静脉用碳酸氢钠
与单纯静脉用生理盐水相比，静脉用碳酸氢钠未能降低造影剂相关AKI；
4.他汀类药物
（1）在静脉使用晶体液和NAC的患者中，使用他汀类药物能降低造影剂相关性AKI；
（2）在静脉使用晶体液，但未使用NAC的患者中，使用他汀类药物未能降低造影剂相关性AKI；
5.抗坏血酸
在静脉使用晶体液的患者中，抗坏血酸不能降低造影剂相关AKI。
作者指出，虽然系统评价和meta分析处在证据金字塔的顶端，其价值更重要的是取决于其纳入的原始文献的质量。由于有关造影剂相关AKI的相关原始研究大多都是低质量、存在方法学缺陷，因此有关预防造影剂相关AKI的措施一直没有很好的结论。
同时，一系列观察性研究指出由于考虑造影剂存在潜在的AKI风险，很多该进行冠脉造影的CKD患者并没有得到相关的检查及治疗。要知道，心血管事件是CKD患者的首要死因，因此针对性的冠脉检查和治疗对CKD患者还是非常重要的。
其实，预防CKD患者发生造影剂相关性AKI，我们还是有降低AKI发生风险的措施，如围手术期静脉使用晶体液、使用低渗造影剂或碘克沙醇、避免同时使用如非甾体类抗炎药等有肾毒性的药物等。
希望未来有关造影剂相关肾损害的预防措施研究能进行样本量充足、以肾功能持续下降、透析、死亡等有临床意义的指标为结局的临床研究。