溶血相关急性肾损伤：远端肾小管呈血红蛋白管型……
一名43岁的非裔美国女性，以高热、无力、行走困难起病。患者既往体健，目前月经量大，贫血，血红蛋白为5g/dL，直接凝集反应阴性。体格检查提示右下肢深静脉血栓（影像学检查确认）。左肺栓塞。妇科检查示巨大的子宫肌瘤。肾功能正常。
患者输入2个单位浓缩红细胞，血红蛋白升到7g/dL。结肠镜、食管、胃、十二指肠内窥镜检查均正常。HCV、HBV、HIV、肺炎支原体阴性。抗核抗体阳性，滴度1:160，但抗双链DNA、抗Sm、抗SSA、抗SSB抗体皆阴性。补体正常。流氏细胞示外周血中性粒细胞CD55及CD59存在，排除阵发性睡眠性血红蛋白尿。
患者植入下腔静脉滤器，强的松治疗，后症状缓解。于发病后11天出院。
后患者又因高热、Hb<6g/dL入院。2天内给予4个单位浓缩红细胞，随后出现呼吸急促，尿色加深，急性肾损伤。血肌酐：3mg/dL，eGFR：22mL/min/1.73m2。尿蛋白2+，红细胞3+，5-10RBCs/高倍镜视野。
肾活检
肾活检示43个肾小球，有一个缺血性废弃。近端小管示刷状缘弥漫性消失，细胞质脱落，细胞核异型性，偶见核分裂。远端肾小管管腔内见大量球状及颗粒状管型。
未见明显间质纤维化及小管萎缩。免疫组化示肌红蛋白管型阴性，血红蛋白A管型强阳性。普鲁士蓝染色示含铁血黄素沉积阴性。
免疫荧光示，肾小球、肾小管基底膜、间质皆未见IgG、IgA、IgM、C3、C1q、κ轻链、λ轻链、纤连蛋白、白蛋白。一些蛋白管型染色见IgA、κ轻链、λ轻链。肾小球超微结构未见异常。远端肾小管腔可见明显电子致密物沉积。肾小管上皮细胞未见含铁血黄素颗粒。
远端肾小管腔可见明显电子致密物沉积
诊断
急性小管坏死伴弥漫性血管内血红蛋白管型，提示血管内溶血导致的急性肾损伤。
当下，尿毒症疾病的发病率还是比较高的，而且十分危害大家的身体健康，这也让大家都难以接受，因此，大家都要多多的了解该病，积极的进行治疗，那到底哪些人群容易患尿毒症？尿毒症有哪些症状？
到底哪些人群容易患尿毒症
1、高血压病人中的15%会直接转为尿毒症。我国统计，高血压病人占总人口的10%，也就是说，每10个人中就有1个高血压患者，其中有1.5个人会成为尿毒症患者。
2、30%的糖尿病病患者直接转归就是尿毒症糖尿病。近期的统计资料表明，在我国人群中，现有糖尿病患者4320万人，糖耐量降低者5064万人，二者之和为9384万。也就是说，仅因为糖尿病我国就有约1300万尿毒症患者和1500多万尿毒症高危人群。
3、肾病是尿毒症的主要原因，所有慢性肾脏疾病的最终结局都将是尿毒症。这其中慢性肾炎占很大比例，在慢性肾炎导致的尿毒症疾病中，慢性肾小球肾炎占55.7%。
4、泌尿系统感染或尿路感染引起尿毒症。根据统计资料显示，我国尿感的发病率男性为0.23%，女性为2.37%。男女老少皆可发病，尤以育龄已婚妇女为常见，在我国，慢性肾盂肾炎是尿毒症的第二位因素，占21.2%。
5、药物不同程度的毒副作用引起尿毒症。研究表明，约25%的肾功能衰竭患者与药物的肾毒性相关。经常使用偏方、草药、止痛药的人群容易出现肾脏功能问题。
6、与年龄相关的因素引起尿毒症。我国老年人达到总人口的10%，到2025年，我国60岁以上的老年人将达到19.3%。在体检中发现，有17.3%的老年人罹患有不同类型的肾脏疾病；在住院病人中，患泌尿系统疾病的老年人占3.4%～6.3%，是老年住院病人的第八位死因。
尿毒症肾区会疼痛吗？
1、尿量过多或过少：正常人的尿量平均为每天1500毫升，每天大致为4-8次。如果没有发热、大量出汗、大量饮水等，小便量出现骤减或陡然增多时，应该到医院做相关的检查，看看是不是肾脏发生了病变。
临床随访
结合珠蛋白<20mg/dL，乳酸脱氢酶2557U/L（参考值116-245），直接凝集反应阳性。抗体筛查阴性。抗Cw抗体阳性，该抗体曾在新生儿溶血中出现过，但并未发现与严重的溶血性输血反应有关。
尽管根据时间推断该溶血可能是输血引起的，但准确原因尚不清晰。S蛋白、C蛋白、抗凝血酶原Ⅲ正常。无活化蛋白C抵抗，凝血酶原G20210A突变阴性。狼疮抗凝物阴性。
讨论
含血红素蛋白如血红蛋白和肌红蛋白的损伤作用包括肾内血管收缩，小管内管型形成和直接细胞毒性。血管内溶血导致过量血红蛋白滤过肾小球进入远端肾单位，形成小管内管型。管型阻塞管腔，加重肾损伤。
血管内血红蛋白管型的报道很少见，此前大多数报道是近端肾小管上皮的含铁血黄素沉积，这是血红蛋白尿持续或反复发作的特征。该病例中未见含铁血黄素沉积。且免疫组化染色未见肌红蛋白，但血红蛋白A染色强阳性。未见含铁血黄素可能是该溶血发生突然，且是早期活检。
鉴别诊断
1.横纹肌溶解相关肾损伤：患者有肌肉疼痛，肌酸激酶升高，HE染色可见远端肾单位嗜酸性颗粒状或球状管型，免疫组化可见肌红蛋白。
2.胆汁性肾病：总胆红素升高，常大于20mg/dL。HE染色可见远端肾单位黄绿色颗粒状管型，也可见嗜酸性。Hall染色显示胆汁。
3.急性肾小管坏死：细胞坏死细胞质脱落，可见单个坏死小管细胞从基底膜脱落。无肌红蛋白或血红蛋白染色。
4.轻链管型肾病：有浆细胞恶液质史，血清或尿蛋白电泳可见单型轻链。常见于远端肾单位，管型常有裂隙，周围有细胞反应。免疫荧光可见轻链限制。
急性血管内溶血会引起小管急性损伤。在此类病例中若免疫组化染色血红蛋白A并不典型或者细胞质含铁血黄素沉积并不明显，就需要格外当心。
一名43岁的非裔美国女性，以高热、无力、行走困难起病。患者既往体健，目前月经量大，贫血，血红蛋白为5g/dL，直接凝集反应阴性。体格检查提示右下肢深静脉血栓（影像学检查确认）。左肺栓塞。妇科检查示巨大的子宫肌瘤。肾功能正常。
患者输入2个单位浓缩红细胞，血红蛋白升到7g/dL。结肠镜、食管、胃、十二指肠内窥镜检查均正常。HCV、HBV、HIV、肺炎支原体阴性。抗核抗体阳性，滴度1:160，但抗双链DNA、抗Sm、抗SSA、抗SSB抗体皆阴性。补体正常。流氏细胞示外周血中性粒细胞CD55及CD59存在，排除阵发性睡眠性血红蛋白尿。
患者植入下腔静脉滤器，强的松治疗，后症状缓解。于发病后11天出院。
后患者又因高热、Hb<6g/dL入院。2天内给予4个单位浓缩红细胞，随后出现呼吸急促，尿色加深，急性肾损伤。血肌酐：3mg/dL，eGFR：22mL/min/1.73m2。尿蛋白2+，红细胞3+，5-10RBCs/高倍镜视野。
肾活检
肾活检示43个肾小球，有一个缺血性废弃。近端小管示刷状缘弥漫性消失，细胞质脱落，细胞核异型性，偶见核分裂。远端肾小管管腔内见大量球状及颗粒状管型。
未见明显间质纤维化及小管萎缩。免疫组化示肌红蛋白管型阴性，血红蛋白A管型强阳性。普鲁士蓝染色示含铁血黄素沉积阴性。
免疫荧光示，肾小球、肾小管基底膜、间质皆未见IgG、IgA、IgM、C3、C1q、κ轻链、λ轻链、纤连蛋白、白蛋白。一些蛋白管型染色见IgA、κ轻链、λ轻链。肾小球超微结构未见异常。远端肾小管腔可见明显电子致密物沉积。肾小管上皮细胞未见含铁血黄素颗粒。
远端肾小管腔可见明显电子致密物沉积
诊断
急性小管坏死伴弥漫性血管内血红蛋白管型，提示血管内溶血导致的急性肾损伤。
临床随访
结合珠蛋白<20mg/dL，乳酸脱氢酶2557U/L（参考值116-245），直接凝集反应阳性。抗体筛查阴性。抗Cw抗体阳性，该抗体曾在新生儿溶血中出现过，但并未发现与严重的溶血性输血反应有关。
尽管根据时间推断该溶血可能是输血引起的，但准确原因尚不清晰。S蛋白、C蛋白、抗凝血酶原Ⅲ正常。无活化蛋白C抵抗，凝血酶原G20210A突变阴性。狼疮抗凝物阴性。
讨论
含血红素蛋白如血红蛋白和肌红蛋白的损伤作用包括肾内血管收缩，小管内管型形成和直接细胞毒性。血管内溶血导致过量血红蛋白滤过肾小球进入远端肾单位，形成小管内管型。管型阻塞管腔，加重肾损伤。
血管内血红蛋白管型的报道很少见，此前大多数报道是近端肾小管上皮的含铁血黄素沉积，这是血红蛋白尿持续或反复发作的特征。该病例中未见含铁血黄素沉积。且免疫组化染色未见肌红蛋白，但血红蛋白A染色强阳性。未见含铁血黄素可能是该溶血发生突然，且是早期活检。
鉴别诊断
1.横纹肌溶解相关肾损伤：患者有肌肉疼痛，肌酸激酶升高，HE染色可见远端肾单位嗜酸性颗粒状或球状管型，免疫组化可见肌红蛋白。
2.胆汁性肾病：总胆红素升高，常大于20mg/dL。HE染色可见远端肾单位黄绿色颗粒状管型，也可见嗜酸性。Hall染色显示胆汁。
3.急性肾小管坏死：细胞坏死细胞质脱落，可见单个坏死小管细胞从基底膜脱落。无肌红蛋白或血红蛋白染色。
4.轻链管型肾病：有浆细胞恶液质史，血清或尿蛋白电泳可见单型轻链。常见于远端肾单位，管型常有裂隙，周围有细胞反应。免疫荧光可见轻链限制。
急性血管内溶血会引起小管急性损伤。在此类病例中若免疫组化染色血红蛋白A并不典型或者细胞质含铁血黄素沉积并不明显，就需要格外当心。